上海外高桥造船有限公司“7•21”车辆伤害死亡事故调查组：
《关于上海外高桥造船有限公司“7•21”车辆伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2018〕8号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
2018年10月18日
上海外高桥造船有限公司“7•21” 车辆伤害死亡事故调查报告
2018年7月21日21时左右，在上海外高桥造船有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规，市安全监管局会同市总工会、市公安局浦东新区分局组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施建议。
经调查认定，上海外高桥造船有限公司“7•21”车辆伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.上海外高桥造船有限公司（简称外高桥公司），住所：上海市浦东新区外高桥洲海路3001号，法定代表人：王琦，经营范围：船舶、港口机械、钢结构件的设计制造修理等。
2.上海翔舟船舶工程技术有限公司（简称翔舟公司），住所：上海市浦东新区高翔路955号1幢301室，法定代表人：姜德。经营范围：船舶工程，钢结构建设工程专业施工等。
3.徐州泽华船舶工程有限公司（简称泽华公司），住所：江苏省徐州市雎宁县岚山镇工业园区1286号，法定代表人：俞占飞，经营范围：船舶工程施工，船舶设备安装等。
（二）合同签订情况
1.2018年1月20日，外高桥公司（定作方）与翔舟公司（承揽方）签订《船舶工程承揽合同》（2018年船舶工程项目加工制造），工程范围、工程内容为2018年度定作方指定的船舶工程项目加工制作工作，定作方负责履行合同的部门为组立部。
2.2018年1月2日，外高桥公司（定作方）与泽华公司（承揽方）签订《船舶工程承揽合同》（2018年度工装件制作），工程范围、工程内容为2018年度定作方指定的工装件制作工作，定作方负责履行合同的部门为组立部。
（三）事故车辆和操作人员情况
1.事故车辆情况。250吨液压平板车，车牌为“厂内M上海B0385”，单位内编号为2607-003，制造单位为德国KAMAG公司，制造日期为2001年5月，使用单位为外高桥公司。2018年4月上海市特种设备监督检验技术研究院受委托对该车进行检验并出具检验报告（报告编号：2018-0224-84-1201142018），检验结论为“经检验，所检项目符合检验要求”，建议下次检验日期为2019年4月。厂内使用单位为外高桥公司组立部。
2.车辆操作人员情况。
（1）董宁，男，38岁，事故车辆驾驶员。持作业项目为牵引车、搬运车（N3）操作证。考核单位为上海市浦东新区安全技术培训中心，有效日期2017年11月17日至2021年11月16日。与翔舟公司签订劳动合同，工作地点为翔舟公司工程承揽所在地。
（2）杨国生，男，45岁，事故车辆引车员。持作业项目为牵引车、搬运车（N3）操作证。考核单位为上海市浦东新区安全技术培训中心，有效日期2017年11月17日至2021年11月16日。与翔舟公司签订劳动合同，工作地点为翔舟公司工程承揽所在地。
董宁、杨国生二人日常安全教育和工作安排由外高桥公司组立部平直作业区负责。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年7月21日16时45分，外高桥公司组立部平直作业区主任科员陈勇召开班组长会议，安排董宁在作业区当日工作结束后，将平板车停在车间C线前道门口，用于防台防汛。
20时许，董宁、杨国生完成当天分段（构件）运输工作，杨国生到车间C线后道查看情况，董宁独自使用1号驾驶室驾车，从车间A线后道开到车间C线前道门口北侧约50米处，因车间门口有集卡作业，董宁驾车靠边等待。
20时40分许，杨国生后道工作结束，见到等待的董宁，与董宁交谈后，杨国生到休息区休息。20时50分许，集卡作业结束，董宁独自驾车开到车间C线前道门口，将车向门口横向移动。车辆移动过程中，董宁发现车距不够，下车查看后面位置，发现泽华公司打磨工陈长树倒在2号驾驶室前第一排轮胎旁。董宁立即呼救。
（二）应急救援情况
20时58分，董宁打电话向平直作业区主任科员于春龙汇报。21时06分，外高桥公司接到内部事故报警电话。21时10分，外高桥公司救护车到达现场。21时25分，伤者陈长树被送至上海市第七人民医院，23时17分，陈长树经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故死亡情况
陈长树，男，46岁，江苏籍，与泽华公司签订《劳动合同》，岗位为打磨工，劳动合同期限为2018年3月1日至2020年2月28日。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约102万元。
四、现场调查分析情况
（一）事故现场检查情况
1.事故发生地点位于外高桥公司组立部平直作业区车间C线前道门口处。车间门朝西，位于经二路东侧，门宽15.3米，高21米。
2.车间门南侧有用于人员办公双层集装箱，长约23.5米。车间门北侧有一台“沃达斯”品牌的饮水机。饮水机接水口处有钢制防护网，防护网下端离地高度约1.6米。防护网下端向饮水机内侧凹陷，其边框与外框脱离。
3.饮水机北侧依次有垃圾箱及员工更衣用集装箱。饮水机西侧地面上有一块厚约5厘米的木质垫板。
4.前道车间门口停有一辆250吨平板车，车牌为“厂内M上海B0385”。设备编号：2607—003。车宽5.7米，车长16米，车高度为1.6米。平板车呈南北向停放。1号驾驶室位于车辆南侧，2号驾驶室位于车辆北侧。
5.事故发生时，驾驶员位于1号驾驶室。车辆四角各设有一个警报灯。该车底部车轮为万向轮。车辆最近处位于饮水机北侧0.9米。
（二）现场监控视频
事故现场监控视频显示：20时54分，陈长树携带水杯向平直作业区C线前道车间门口走去。
（三）死亡医学证明
1.2018年7月24日，上海市第七人民医院出具《居民死亡医学证明书》（6016573号）“直接死亡原因创伤性休克，引起直接死亡的疾病或情况为车祸外伤”。
2.2018年7月31日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具法医病理司法鉴定意见书（复医〔2018〕病鉴字第148号），鉴定意见“陈长树死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤”。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
在没有引车员到场的情况下，平板车驾驶员独自移动车辆，碰撞到站立在饮水机前的作业人员。
（二）间接原因
1.车辆操作人员履职不力。驾驶员未按照企业管理规定，在没有引车员在场的情况下，独自移动车辆。引车员在驾驶员第一次违章操作的情况下，没有有效提醒或者制止驾驶员违章作业。
2.现场管理人员失职。在布置作业时，没有辨识安全风险，未能及时落实安全防范措施；未能及时发现车辆操作人员违反企业管理规定操作平板车。
3.相关管理人员失察。未能督促现场管理人员在布置作业时，开展风险辨识，及时落实安全防范措施。对操作人员违反企业管理规定操作平板车失察。
4.企业未能履行安全生产主体责任。未能督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.董宁，翔舟公司理配料工，外高桥公司组立部大型平板车司机。驾驶员未按照企业管理规定，在没有引车员在场的情况下，独自移动车辆。对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.杨国生，翔舟公司理配料工，外高桥公司组立部大型平板车引车员。引车员在驾驶员第一次违章操作的情况下，没有有效提醒或者制止驾驶员违章作业，对事故发生负有责任。
3. 陈勇，外高桥公司平直作业区主任科员。在布置作业时，没有辨识安全风险，未能及时落实安全防范措施，对事故发生负有现场管理责任。
4.于春龙，外高桥公司平直作业区主任科员。未能及时发现车辆操作人员违反企业管理规定操作平板车，对事故发生负有现场管理责任。
5.史伟，外高桥公司平直作业区作业长。未能督促现场管理人员在布置作业时，开展风险辨识，及时落实安全防范措施。对操作人员违反企业管理规定操作平板车失察，对事故发生负有管理责任。
6.周国强，外高桥公司组立部副部长。分管部门生产和安全，未能督促现场管理人员在布置作业时，开展风险辨识，及时落实安全防范措施。对操作人员违反企业管理规定操作平板车失察，对事故发生负有领导责任。
责成外高桥公司、翔舟公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报市安全生产监督管理部门。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
外高桥公司未能督促从业人员严格执行作业现场的安全规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对外高桥公司予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）吸取事故教训，落实安全生产责任
外高桥公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。认真梳理安全风险因素，做好隐患排查和风险辨识工作。
（二）完善规章制度，提高本质安全度
外高桥公司要针对本起事故，完善大型平板车等设备作业的管理制度，加强制度的可操作性；从本质安全角度，提升设备、设施的安全性。
（三）加强人员培训，落实现场管理
加强对作业人员的安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；加强对作业人员现场的动态管理，提升安全管控能力。
上海外高桥造船有限公司“7•21”
车辆伤害死亡事故调查组
2018年9月14日