上海宝汇钢管作业服务有限公司“7•5”物体打击事故调查组：
《关于上海宝汇钢管作业服务有限公司“7•5”物体打击事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2019〕11号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组有关部门和单位依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
2019年10月21日
上海宝汇钢管作业服务有限公司
“7•5”物体打击事故调查报告
2019年7月5日16时38分左右，在宝钢股份公司钢管条钢事业部内，上海宝汇钢管作业服务有限公司在作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等相关法律法规，上海市应急管理局会同上海市总工会、上海市公安局宝山分局组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议，现将调查情况报告如下。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.宝山钢铁股份有限公司（以下简称宝钢股份公司）,法定代表人：邹继新，住所：上海市宝山区富锦路885号，统一社会信用代码91310000631696382C；经营范围包括钢铁冶炼、加工，电力、煤炭、工业气体生产、码头、仓储、运输等与钢铁相关的业务等。钢管条钢事业部为宝钢股份公司下属独立的生产单位。
2.上海宝汇钢管作业服务有限公司（以下简称宝汇公司），法定代表人：包德峰，住所：上海市宝山区罗宁路1799号1幢三楼，统一社会信用代码91310113682252925U。经营范围包括钢管作业服务等。
（二）合同签订情况
1. 2018年11月30日，宝钢股份公司与宝汇公司签订《钢管条钢事业部条钢产品经营部条钢精整辅助加工等业务承包合同》。双方合同约定，初轧厂生产准备轧辊组装由宝汇公司专业承包，业务范围包括：连轧轴承拆装、轴承清洗、轧辊拆卸组装、VH导卫准备、V机架内机架准备、轧线和辊间生产设施、工器具修补、设备日常点检及5S工作。承包期限为2018年12月1日至2021年11月30日。
双方同时签订《生产协力项目安全、治安保卫、消防、能源、环保、厂容绿化、道路、交通安全管理责任协议》。
二、事故发生经过和救援报告情况
（一）事故发生经过
7月5日15时10分左右，宝汇公司初轧辊间换辊丙班中班组长梁国伟（持有原上海市质量技术监督局颁发的起重机械指挥项目代号Q3的作业证）同作业人员袁振良（持有上海市普陀区市场监督管理局颁发的起重机械指挥项目代号Q3的作业证）、柳友清3人到宝钢股份公司厂区钢管事业部条钢部的初轧厂J401厂房2号辊间，进行V5机架拆装作业。梁国伟、袁振良进行具体操作，柳友清因初次上岗在旁学习。
V5机架拆装作业主要分为准备确认、进口导卫框架拆除、出口导卫框架拆除、轧辊抽出、轧辊安装、出口导卫框架安装、进口导卫框架安装等步骤。
在安装出口导卫框架时，框架安装出现卡阻，不能就位。梁国伟、袁振良发现C型钩吊具上的钢丝绳缠绕，出口导卫框架不在水平状态。梁国伟指示吊车操作工将C型钩吊具放到地面，安排袁振良调整钢丝绳，自己去寻找进口导卫框架，做下一步工作准备。16时38分左右，袁振良在调整钢丝绳的过程中，出口导卫框架突然倾倒，将袁振良挤压在出口导卫框架与C型钩吊具间。
（二）事故救援情况
16时39分，柳友清发现后立即呼叫组长梁国伟，随后2人使用钢丝绳将出口导卫框架吊起，将袁振良抬到安全区域。柳友清先后拨打120电话，向作业长韩斌汇报，向宝山公安分局报警。
16时50分左右，120救护车到达现场进行急救，将袁振良送往上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）抢救。19时08分，袁振良抢救无效死亡。
三、事故造成的人员死亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员死亡情况
袁振良，男，56岁，上海市宝山区人。由宝汇公司事实用工。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失约180万元。
四、现场勘查情况和鉴定情况
（一）现场勘查情况
1.事故发生在宝钢股份公司(初廿八路、初二十六路)钢管条钢事业部条钢部初轧2号辊间内。
2.V5机架长2.5米、宽1.8米、高3米。其中出口导卫框架长1.4米、宽0.6米、高1.3米，重约3.5吨，用钢丝绳吊起，尚未安装就位。
3.C型钩吊具放置在V5机架前地面。C型钩吊具长2米、宽0.9米、高1.2米，重1.5吨，最近处距V5机架为1米，上部使用单根根钢丝绳穿在两个吊耳上。
4.地面可见血迹、一顶安全帽、一副浸塑手套。
（二）相关鉴定情况
1. 2019年7月8日，上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）出具《居民死亡医学证明书》（2018No.0067323），直接死亡的原因为：多发伤。
2. 2019年7月16日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医﹝2019﹞病鉴字第147号）鉴定意见为：袁振良符合遭纯钝性物体砸压致头、胸部损伤合并机械性窒息死亡。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在出口导卫框架未安装就位的情况下，卸下C型钩吊具，站立在出口导卫框架正面调整吊具钢丝绳时，出口导卫框架倾倒致物体打击事故。
（二）间接原因
1.作业人员违反操作规程作业 ，卸下C型钩吊具，站立在出口导卫框架正面作业。
2.在作业过程中发生调运出口导卫框架倾斜时，需2人协同作业并相互监护，组长梁国伟未尽到旁站监护职责 。
3.宝汇公司作为专业承包单位，安全生产主体责任未落实，各级管理人员未能及时发现、制止违章作业，主要负责人未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4.宝汇公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，上海宝汇钢管作业服务有限公司“7•5”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.袁振良，宝汇公司作业人员。在吊运作业前，未认真确认钢丝绳的状态，致吊运出口导卫框架出现倾斜；在出口导卫框架未安装就位的情况下，冒险调整钢丝绳位置，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2. 梁国伟，宝汇公司初轧辊间换辊丙班中班组长。违反规章制度和操作要求，指挥将C型钩退出放置于出口导卫框架前，现场履职不力未尽到监护职责，对事故发生负有责任。建议上海市应急管理局对其依据有关规定给予行政处罚。
3.韩斌，宝汇公司条钢作业部初轧日班作业长。安全生产责任制度落实不力，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现所属区域内的违章作业情况，对事故发生负有管理责任。
4.蒋振平，宝汇公司条钢作业部经理。安全生产责任制度落实不力，区域安全生产工作管理不力情况失管。对事故发生负有管理责任。
5.王敏，宝汇公司总经理。安全生产责任制度落实不力，对作业现场安全管理不到位情况失察。未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议上海市应急管理局对王敏依据有关规定给予行政处罚。
责成宝汇公司对上述人员及其他相关责任人员，按照企业有关规定分别给予处理。处理结果报上海市应急管理局。
（二）事故责任单位的认定及处理建议
宝汇公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。建议上海市应急管理局对宝汇公司依据有关规定给予行政处罚。
建议上海市应急管理局对宝钢股份公司发出事故预防意见书，督促加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
七、事故防范和整改措施
（一）宝汇公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，完善导卫框架安装操作规程，提出作业异常处理的指导性措施，制作标准化作业视频，组织全员学习。督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）宝汇公司要加强隐患排查。尤其对类似作业风险部门的设备更换、换辊、机架安装、人机结合面比较频繁等作业活动，对指吊作业、异常作业、多人（配合）作业加强排查。
（三）宝汇公司加强作业现场安全管理。改进C型钩专用吊具，确保框架在吊运中重心平稳，实现设备本质安全；梳理岗位安全站位，明确换辊、安装框架等岗位作业人员的站立位置，划出警示线，做好安全提示。
（四）宝钢股份公司要加强对区域内承包单位的管理，督促承包单位健全安全生产责任制度，完善安全生产规章制度和操作规程，及时消除生产安全事故隐患。
上海宝汇钢管作业服务有限公司
“7•5”物体打击事故调查组
2019年9月6日