关于瓦锡兰维修服务（上海）有限公司“1·4”高处坠落死亡事故调查报告的批复
瓦锡兰维修服务（上海）有限公司“1·4”高处坠落死亡事故调查组：
《关于瓦锡兰维修服务（上海）有限公司“1·4”高处坠落死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2018〕3号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
2018年4月19日
瓦锡兰维修服务（上海）有限公司“1·4”高处坠落死亡事故调查报告
2018年1月4日8时35分，瓦锡兰维修服务（上海）有限公司1名工程师被发现倒在上海外高桥造船有限公司2号码头在建的H1414船7号舱底部，已死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同有关部门组成事故调查组，调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人和相关单位的处理建议及事故防范与整改措施建议。
经调查，瓦锡兰维修服务（上海）有限公司“1·4”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 瓦锡兰维修服务（上海）有限公司（简称瓦锡兰公司），住所：上海市浦东新区上丰西路55号9、10楼，法定代表人：James Han，经营范围为：从事船用设备和发电设备的修理、更新、技术咨询；提供船舶、船用设备及发电设备的现场维修服务；相关零配件的加工、生产，销售自产产品等。
2. 中船瓦锡兰发动机（上海）有限公司（简称中船瓦锡兰），住所：上海市浦东新区泥城路149弄5号104室，法定代表人：钱德英，经营范围为：制造（限分支机构）应用于海事和海洋工程、陆基发电厂领域的瓦锡兰W26（只限于V版本的V12和V16）、瓦锡兰W32、瓦锡兰W34DF、瓦锡兰W46F，瓦锡兰W46DF发动机主机、辅机及柴电推进器发动机组，销售公司自产产品。
3. 上海外高桥造船有限公司（简称外高桥公司），住所：浦东新区外高桥洲海路3001号，法定代表人：王琦，经营范围为：船舶、港口机械、起重运输机械、压力容器、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备、钢结构件的设计制造修理，海洋工程、建筑桥梁、机电成套工程，船舶相关材料、设备的销售，经营本企业自产产品及技术的出口业务，经营本企业生产、科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零部件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外），经营进料加工和“三来一补”业务，及以上相关业务的咨询服务。
（二）合同签订情况
2017年2月17日，中船瓦锡兰与瓦锡兰公司签订《试车服务合同》，服务范围包括向中船瓦锡兰提供所交付产品的调试及服务。
H1413船辅助发动机以及H1414船辅助发动机，均由中船瓦锡兰交付予外高桥公司。
二、事故情况
（一）任务布置情况
2017年12月27日，外高桥公司配套部以电子邮件告知中船瓦锡兰，H1413船计划1月4日出海试航，并要求安排服务工程师1月3日15时之前登船。
2017年12月29日，外高桥公司配套部以电子邮件告知中船瓦锡兰，H1414船计划1月3日进行辅助发动机调试，并要求安排服务工程师（机、电）到场。
2017年12月29日，中船瓦锡兰将前述两封邮件分别转发至瓦锡兰公司。
2018年1月2日，瓦锡兰公司分别以电话、微信及邮件形式联系马险峰，告知由其参与H1414船的辅助发动机调试以及H1413船的出海试航。
（二）事故经过及救援情况
2018年1月3日8时45分，马险峰与中船瓦锡兰公司王磊等5人从外高桥公司1号门进入，在3号码头的服务站完成H1413船试航登记。9时03分，马险峰离开该服务站经2号码头的登船塔登上H1414船，并进入机舱进行辅助发动机调试，期间，中船瓦锡兰调试工程师邹明刚等人陆续到机舱配合马险峰进行作业。11时28分，马险峰、邹明刚等一同离开机舱，沿岸侧甲板通道，经登船塔下船，马险峰独自赴3号码头的服务站吃午饭。14时29分，马险峰离开3号码头的服务站，并再次经2号码头的登船塔登上H1414船，在机舱与王磊等人汇合继续调试作业。20时左右，H1414船开始辅助发动机测试，在确认无电气设备问题后，马险峰离开机舱。
1月4日8时35分，马险峰在H1414船7号舱底部被现场作业人员发现，周围人员立即拨打110、120。马险峰被送往上海市第七人民医院，到院已死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
马险峰，男，35岁，辽宁籍，与瓦锡兰公司签订《聘用合同》，岗位为服务工程师，聘用期为2016年12月2日至2019年12月1日。
2018年1月16日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《法医病理司法鉴定意见书》（复医〔2018〕病鉴字第6号），鉴定意见为马险峰死因符合头颅崩裂及胸部闭合性损伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约180万元（截止目前）。
四、事故发生的原因
作业人员在经过H1414船左舷甲板时，未能对周围环境进行有效辨识，误登H1414船7号舱左舷侧舱口围，坠落至舱底。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
马险峰，瓦锡兰公司服务工程师。在经过H1414船左舷甲板时，未能对周围环境进行有效辨识，误登H1414船7号舱左舷侧舱口围，坠落至舱底。对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。
（二）对单位的处理建议
建议市安全监管部门对瓦锡兰公司、外高桥公司进行约见警示谈话。
六、事故防范和整改措施
这起事故虽与作业人员对现场环境辨识不足、误判有关，但相关公司仍需吸取教训，切实落实安全主体责任，完善安全管理体系，杜绝类似事故再次发生。
（一）瓦锡兰公司
要加强对员工的安全教育及培训，提升员工的安全意识，督促员工严格按照现场警示标志等开展作业；要科学预估现场作业工作量，合理安排作业人员及作业任务。
（二）外高桥公司
要针对本起事故，完善现场工装的设置规范，进一步梳理、排查作业现场可能存在的风险因素，从本质安全角度，提升设备、设施的安全性；要加强对作业人员的动态管理，提升安全管控能力。
瓦锡兰维修服务（上海）有限公司
“1•4”高处坠落死亡事故调查组
2018年3月23日