关于上海建安防腐绝热有限公司“1·10”高处坠落死亡事故调查报告的批复
上海建安防腐绝热有限公司“1·10”高处坠落死亡事故调查组:
《关于上海建安防腐绝热有限公司“1·10”高处坠落死亡事故调查报告的请示》(沪安事故调〔2018〕4号)收悉。经研究,同意该事故调查报告。
请事故调查组依照有关法律法规的规定,认真落实对事故责任单位的处理意见,并督促有关单位认真吸取事故教训,对负有事故责任的人员进行处理,落实防范和整改措施,防止类似事故再次发生。
2018年4月19日
上海建安防腐绝热有限公司“1·10”高处坠落死亡事故调查报告
2018年1月10日14时39分,在宝山钢铁股份有限公司原料码头内,上海建安防腐绝热有限公司作业人员作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,市安全监管部门会同相关部门组成事故调查组,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定,上海建安防腐绝热有限公司“1·10”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
1.上海建安防腐绝热有限公司(以下简称建安公司),法定代表人:张新国;住所:上海市宝山区月罗路311号;经营范围:防腐绝热、防水防渗漏工程施工等。
2.宝山钢铁股份有限公司(以下简称宝钢股份),法定代表人:戴志浩;住所:上海市宝山区富锦路885号;经营范围:钢铁冶炼等。
宝钢股份运输部(以下简称运输部)为宝钢股份下属内部独立生产单位,其内部设有原料进厂中心、成品出厂中心、设备管理室等部门,其生产作业、财务成本均为独立核算单元;企业地址:上海市宝山区富锦路885号内纬二东路、经六路。
(二)合同签署情况
2017年3月31日,宝钢股份与建安公司签订《维修协力合同》,双方约定由建安公司承担“运输部区域一、二、三期及全天候港机等设备零星防腐、堵漏及检修脚手架”。合同期限:自2017年1月1日至2017年12月31日。
2017年12月29日,双方签订《设备维修(施工)临时协议书》,约定上述项目继续由建安公司承担,协议有效期:2018年1月1日至项目合同正式签订。
2017年12月26日,运输部与建安公司签订《检修协力项目年度管理协议》,明确双方业务内容及区域、检修协力模式以及双方权责。协议有效期:2018年1月1日至2018年12月31日。
(三)其它情况
2018年1月10日上午,建安公司当班组长李国强与运输部卸船机驾驶员顾士明共同完成挂牌工作后,带领组员左光尧、左怀浩2人对停在宝钢厂区原料码头三期的18U7#卸船机进行驾驶室顶部补漏作业,左怀浩爬到驾驶室顶部使用剪刀、环氧树脂、玻璃纤维布进行补漏。该项作业于上午11时左右结束。
当日下午,李国强安排左怀浩与左光尧对卸船机底部的钢制直爬梯进行防腐油漆作业。14时30分左右,防腐油漆作业结束,左怀浩、顾士明一同到四楼电气室,与运输部当班设备点检员于广玮一起完成摘牌确认。随后顾士明首先离开电气室,回到位于卸船机3楼的驾驶室休息,于广玮留在电气室内继续工作,左怀浩稍后也离开了电气室。
二、事故发生经过和救援情况
14时35分左右,于广玮在确认当日检维修的摘牌工作全部完成后,通过对讲机分别通知顾士明以及运输部当班生产作业长任平华“当日检修项目结束,可以开展各项工作”。任平华随后发出指令,要求顾士明将驾驶室平移到抓斗上方。
14时39分左右,顾士明操作驾驶室开始移动。此时,正在卸船机西侧北部地面进行清扫的作业人员听见卸船机上方有“通”的响声,看见有人掉下来,随即呼救。
周围人员赶到现场,发现左怀浩头部朝北,趴在作业警戒线内的地面上,立即拨打120。14时55分左右,120急救人员到达现场实施急救,左怀浩经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一) 事故伤亡情况
死者,左怀浩,男,34岁,河南省濮阳县人,与建安公司签订劳动合同。
(二) 直接经济损失
事故造成直接经济损失约155万元
四、现场调查分析情况
(一)事故发生于宝钢股份原料码头三期的18U7#卸船机西侧。
(二)在卸船机2楼走道平台,靠近电梯口位置发现一把沾满环氧树脂及玻璃纤维丝的剪刀,其头部有新断裂的痕迹。经当日作业人员指认,该剪刀为1月10日上午左怀浩在驾驶室顶部进行补漏作业时所使用。
(三)卸船机驾驶室位于电梯3楼平台处,该驾驶室移动速度为24.5m/min。
(四)卸船机西侧地面上可见安全帽及部分血迹。
(五)事故发生后,事故调查人员获取一段由事发当时停靠在码头上进行作业的货船上所拍摄的视频。视频显示,当日下午14时39分11秒,当卸船机驾驶室移动后,有一个人影快速从卸船机驾驶室位置向地面坠落,坠落高度约40米。
五、事故发生的原因
(一)直接原因
当卸船机驾驶室移动时,作业人员从驾驶室西侧坠落至地面。
(二)间接原因
1.建安公司作业人员安全意识淡薄,在设备摘牌后未离开驾驶室运行区域。
2. 建安公司现场管理人员未能督促作业人员完成作业后现场清场工作。
3. 建安公司安全教育培训流于形式,未能督促作业人员严格遵守公司安全生产规章制度和操作规程。
六、事故责任认定及处理建议
(一)对事故责任者的处理建议
1.左怀浩,建安公司作业人员。安全意识淡薄,在设备摘牌后未离开驾驶室运行区域,对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡,建议不予追究责任。
2.李国强,建安公司当班作业长。未能督促作业人员完成作业后现场清场工作,对事故发生负有责任。
建议建安公司依照企业有关规定,对上诉人员及其他有关人员给予处理。处理结果报市安全监管部门。
(二)对事故责任单位的处理建议
建安公司安全教育培训流于形式,未能督促作业人员严格执行公司安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门对建安公司予以行政处罚。
七、事故防范和整改措施
(一)进一步加强安全生产主体责任的落实
相关企业要进一步加强安全生产主体责任的落实。一是要加大对作业人员的安全教育培训工作,提高作业人员安全意识,督促作业人员严格遵守安全操作规程,从而提高作业人员自我保护的能力。二是要全面审视现有的安全操作规程,尤其是对于检维修作业,要特别关注可能出现的作业后人员滞留生产现场的情况,确保操作规程能覆盖检维修作业的全部流程。
(二)进一步加大作业现场安全监管力度
相关企业要进一步强化对作业现场的安全监管综合协调工作,针对检维修作业点散、小的特点,明确各级、各类人员的安全责任。特别是对于作业状态转变时,要从制度上采取措施,强化对作业现场的检查确认工作,防止作业现场出现无关人员。其次,要充分利用好现有的各类视频监管设备,对作业人员安全措施落实情况进行考核。对于防范措施中要求人员确认有困难的位置,要加大技防设备设施的安全投入,督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。
上海建安防腐绝热有限公司
“1·10”高处坠落死亡事故调查组
2018年4月3日