沪安监事故批〔2013〕1号
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组：
《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2013年1月22日
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告
2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。
（二）合同签订情况
2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。作业形式为生产岗位协力。
二、事故发生经过和救援情况
2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。10时45分左右，因A411D皮带小车一直没有复位，控制中心在打电话给余国峰未果的情况下，电话通知输入作业区，告知情况。作业区接到电话后立即组织人员进行寻找， 11时10分左右，发现余国峰躺在A411D皮带小车旁的走道上，耳、鼻、口处有血，安全帽夹在小车和横梁之间。
到场人员发现情况后，立即打电话让原料控制中心通知120。120救护车到场后，将余国峰送往上海交通大学医学院附属第三人民医院，12时55分，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者余国峰，男，44岁，江苏省海门市人，2007年1月，与上海宝教劳动服务有限公司建立劳动关系，并根据公司与中冶宝钢技术服务有限公司签订的《劳务派遣协议》。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约95.2万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员在小车控制开关开启的状况下，进入小车运行的区域，造成头部被小车挤压在小车与横梁之间。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识淡薄，未能自觉遵守公司的管理规定，在小车出现故障时不按规定流程进行报告，等待检修人员到场排除故障。
2.班组长在布置作业后，未对组内人员作业情况进行登记、交接，对作业情况管理失控。
（三）事故性质
经调查认定，宝钢股份公司“10·22”机械伤害死亡事故是因个人违章操作导致的一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）余国峰，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区协力工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。
（二）陆庆茂，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区接运2组甲班组长，对事故发生负有责任。
责成宝钢股份公司、中冶宝钢公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。
六、事故防范和整改措施
（一）宝钢股份公司和中冶宝钢公司要进一步加强安全教育，提高从业人员自觉遵守本公司的各项规章制度的自觉性，明确各自的工作范围，严格履行岗位职责，杜绝盲目操作的行为。
（二）宝钢股份公司要认真梳理各岗位的操作规程，从源头发现和消除生产安全事故苗头，科学设置岗位，合理配置人员，强化生产作业过程的安全监管。
宝山钢铁股份有限公司
“10·22”机械伤害死亡事故调查组
2012年12月21日