沪安事故批〔2013〕7号
中国核工业二三建设有限公司“5·13”起重伤害死亡事故调查组：
《关于中国核工业二三建设有限公司“5·13”起重伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2013〕5号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，追究事故发生单位责任，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2013年9月7日
中国核工业二三建设有限公司
“5·13”起重伤害死亡事故调查报告
2013年5月13日13时50分左右，在位于漕泾上海化学工业区的拜耳上海一体化基地内，中国核工业二三建设有限公司在钢板吊运作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同上海化学工业区管委会、市监察局、市总工会、市公安局上海化学工业区分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 中国核工业二三建设有限公司（以下简称：核工业二三公司），法定代表人：董玉川，经营范围为施工总承包；专业承包等。持有北京市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，承包工程范围为化工石油工程施工总承包壹级；机电安装工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；机电设备安装工程专业承包壹级等。
中国核工业二三建设有限公司江苏分公司（以下简称“核工业二三公司江苏分公司”）隶属于核工业二三公司，持有江苏省工商行政管理局颁发的营业执照，负责人：王晓辉。
2. 拜尔材料科技（中国）有限公司（以下简称“拜耳公司”），法定代表人：Michael Koenig，经营范围为开发、生产聚碳酸酯、双酚Ａ、碳酸二苯酯及聚碳酸酯与其他聚合物的掺混料，MDI、IDI、PEI、PET组合料、改性MDI及相关的中间产品，涂料及粘合剂及其副产品，销售自产产品，生产氟并销售自产的富余氧等。
（二）合同签订情况
2012年7月26日，拜耳公司与核工业二三公司签订《框架协议》，约定拜耳公司将上海化学工业区拜耳上海一体化基地的部分一般维护项目及PCT维护项目交由核工业二三公司实施，协议有效期为2012年8月1日至2014年7月31日。该合同交由核工业二三公司江苏分公司执行。
二、事故发生经过和事故救援情况
2013年5月13日12时30分左右，核工业二三公司管道工程师、“D500仓库备用设备移位”项目主管冷远祥安排公司员工汪志兴、袁以昌、周恩均以及一台汽车起重机、一辆平板卡车实施钢板移位作业，计划将四块钢板从D500仓库移至A600区域，并指定汪志兴为起重指挥司索，袁以昌、周恩均进行辅助作业。
13时许，作业人员将四块钢板分别吊至平板卡车。13时30分左右，钢板运至A600区域。汽车起重机就位后，作业人员拉设警戒绳，并在冷远祥旁站监护下开始作业。汪志兴、袁以昌、周恩均三人将两个钢板夹钳夹于单块钢板长边两侧近对角线位置，并将钢板吊至地面指定位置。吊运第二块钢板时，冷远祥离开现场至其他区域巡查，其余人员继续作业。13时50分，开始吊运第三块钢板。钢板夹钳夹好后，汪志兴指挥起吊，钢板吊离平板卡车，并在空中调整位置，汪志兴、袁以昌分别站在钢板东北侧及西南侧用手接触钢板进行辅助。13时52分，钢板突然脱离钢板夹钳滑落，袁以昌胸部以下部位被压在钢板下。
事发后，现场作业人员立即用汽车起重机移开钢板将袁以昌救出，同时联系拜耳上海一体化基地。拜耳上海一体化基地救护车辆赶到后，将袁以昌送往复旦大学附属金山医院救治。5月13日19时35分，袁以昌经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者袁以昌，男，52岁，安徽六安人，核工业二三公司员工。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约86.2万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员未遵守钢板夹钳产品说明中“对中、小型钢板或构件均采用三点或四点吊法”的规定，用两个钢板夹钳进行钢板起吊，且夹持位置不当，导致钢板起吊后倾斜，并最终从夹钳中滑脱；在起吊过程中作业人员未与被吊钢板保持安全距离，被滑脱的钢板压住。
（二）间接原因
1. 作业人员违反核工业二三公司《起重作业（含工器具）管理制度》，未在被吊物上设置溜绳，而用手接触钢板的方式调整钢板位置。
2. 现场负责人未切实履行安全管理职责。未能发现、制止起吊作业过程中存在的违章违规现象；违反施工方案及公司相关规定，在实施起重作业时离开作业现场。
3. 施工单位对作业人员安全教育和现场安全管理不到位，未能教育和督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程。
（三）事故性质
经调查，核工业二三公司“5·13”起重伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任认定以及对事故责任人员的处理建议
1. 袁以昌，核工业二三公司管工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。
2. 汪志兴，核工业二三公司起重指挥司索，对事故发生负有责任。
3. 冷远祥，核工业二三公司管道工程师，作业现场负责人，对事故发生负有管理责任。
4. 惠逸峰，核工业二三公司驻拜耳一体化基地维护项目负责人，对事故发生负有管理责任。
责成核工业二三公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
核工业二三公司对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对其给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）核工业二三公司要认真吸取事故教训，举一反三，完善安全生产管理体系，在制定施工方案时，充分考虑作业现场的风险因素，制定有针对性的防范措施；强化现场管理，查找事故隐患，防止事故发生。
（二）核工业二三公司要加强对从业人员的安全教育和安全培训，提高其遵守安全规章制度和安全操作规程的自觉性，提升人员的技能水平；督促现场管理人员认真履行安全管理职责，及时发现并制止现场存在的违章违规现象。
（三）拜耳公司要加强对区域内各承包单位的安全管理，督促其落实各项安全管理措施；进一步梳理和完善安全管理制度，强化对施工、检维修等项目的过程管控。
中国核工业二三建设有限公司
“5•13”起重伤害死亡事故调查组
2013年8月5日