上海东方电力工程安装公司“10·10”物体打击重伤事故调查报告

2013年10月10日16时许，上海东方电力安装公司在中国石化上海石油化工股份有限公司热电部内实施3#4#炉脱硝除尘改造项目4#炉低温省煤器管排安装过程中，发生一起物体打击事故，造成1人重伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局金山分局、市总工会（委托金山区总工会），并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

上海东方电力工程安装公司（以下简称：东方公司），法定代表人：孙国樑，住所：宝山区月浦镇北蕴川路石洞口经济开发区，经营范围包括电力设备安装修理；房屋建筑；建筑装潢；钢结构安装；压力管道安装；设备租赁；压力容器及管道的清洗等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》，承包工程范围包括管道工程专业承包叁级等;持有上海市质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证（压力管道）》。

（二）项目施工情况

中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称“上海石化”）热电部3#4#炉脱硝除尘改造项目于2013年6月6日开工，按工程进度，于9月下旬开始实施低温省煤器安装作业，并于10月5日起安装+29.5m平台区域管排。

（三）合同签订情况

1.专业分包合同

2013年9月10日，同方环境股份有限公司（总包单位）与东方公司签订《中国石化上海石油化工股份有限公司热电部3#4#脱硝除尘改造项目省煤器安装工程承包合同》，工程承包范围为上海石化热电部3#4#脱硝除尘改造项目总承包范围内的省煤器安装工程，项目经理为秦晓斌，工期为2013年9月15日至2013年11月30日。

9月20日，东方公司任命马富忠接替秦晓斌担任该项目的项目经理。

2.劳务分包合同

2013年9月11日，东方公司与南通金洋船舶舾装工程有限公司（以下简称“金洋公司”）签订《工程劳务用工合同》，约定由金洋公司向东方公司提供合格的现场施工劳务人员，用工内容包括省煤器管道组对、固定、焊接、检查等。

二、事故发生经过和救援情况

10月5日，作业人员开始安装低温省煤器管排，方式为用汽车式起重机将两组管排吊至+29.5m平台区域，用两组手拉葫芦将单组管排逐一吊至待安装位置焊接、固定。

10月10日7时30分许，东方公司现场负责人白国祥组织作业人员高继祥等6人在+29.5m平台区域进行下层管排安装作业。白国祥安排作业人员用汽车式起重机将待安装的管排分批吊运至+29.5m平台区域临时堆放点，逐一搬运至待安装位置区域由西向东直立堆放在用于承重的三根槽钢上，并斜靠于钢结构上。同时，作业人员用钢丝每隔3至5组管排进行临时绑扎固定。16时许,作业人员将第23组管排平放至待安装区域后，为使管排对齐，高继祥用钢管撬动第22组管排下部时，第7至22组管排突然发生倾覆，压住高继祥胸部。

作业人员立即用手拉葫芦等将倾覆的管排吊起，救出高继祥并抬至地面。救护车赶到后，高继祥被送往复旦大学附属金山医院进行救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

伤者高继祥，男，30岁，江苏通州人，与金洋公司签订劳动合同，经医院诊断为“多发伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧气胸，肺部感染，急性呼吸衰竭，双侧胸腔积液，脾切除手术后，腹膜后血肿，骨盆骨折，枕部皮下气肿，气管造口状态。”伤者已于11月26日出院。

根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）以及《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441-1986），高继祥的伤情符合重伤标准。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约49.2万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场临时堆放的管排未采取有效防倾覆措施，作业人员在撬动一组管排时，16组管排突然倾覆，压住作业人员，导致事故发生。

（二）间接原因

1.东方公司现场作业未按原定施工方案进行逐排吊运、安装，未对可能存在的安全隐患进行充分辨识。

2.东方公司项目管理组对施工现场疏于管理，未及时发现现场作业中存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查认定，上海东方电力工程安装公司“10·10”物体打击重伤事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）白国祥，东方公司驻上海石化3#4#炉脱硝除尘改造项目现场负责人，对事故发生负有管理责任。

（二）白国平，东方公司驻上海石化3#4#炉脱硝除尘改造项目施工负责人，对事故发生负有管理责任。

（三）马富忠，东方公司副总经理、总工程师，并任驻上海石化3#4#炉脱硝除尘改造项目的项目经理，对事故发生负有领导责任。

责成东方公司依照企业有关规定对上述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报市安全监管部门备案。

建议市安全监管部门对马富忠予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）东方公司应加强对员工的安全教育及安全管理，督促作业人员严格执行公司的各项规章制度，严格按照施工方案施工。

（二）东方公司现场项目管理组应加强现场危险源辨识，充分考虑现场作业过程中存在的危险因素，制定有针对性的施工方案或操作规程，及时发现并制止违章违规现象，确保现场作业安全。

（三）监理单位及总包单位要加强对施工现场的巡查，督促现场作业人员严格按照施工方案实施作业。

    上海东方电力工程安装公司

“10·10”物体打击重伤事故调查组

2013年12月5日