沪安监事故批〔2015〕5号
中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故调查组：
《关于中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2015〕5号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2014年6月26日
中国石化股份有限公司上海高桥分公司
化工二部“5·13”中毒和窒息
死亡事故调查报告
2015年5月13日上午8时45分左右，在中石化上海高桥分公司化工二部，发生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局浦东分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一） 事故相关单位情况
1. 中国石化股份有限公司上海高桥分公司（以下简称高桥分公司），负责人：侯晓明，营业场所：浦东新区浦东大道3000号，经营范围：代理母公司有关业务。
2. 上海浦东高东建筑安装工程有限公司（以下简称高东公司），法定代表人：徐侠，住所：浦东新区高东工业园区高翔环路301号，经营范围：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工总承包等。
（二） 其他情况
高桥分公司将2015年度设备检维修、抢修，大型机组检维修，装置临停消缺、抢修项目以合同形式交由上海高桥捷派克石化工程建设有限公司负责。上海高桥捷派克石化工程建设有限公司将其中的零星检修工作以合同形式交由高东公司实施。
二、 事故情况
（一） 事故背景情况
1. ME721-A设备情况
发生事故的是高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置，该装置根据高桥分公司2015年4月份制定的《10万吨/年苯酚丙酮装置停工方案》，于2015年5月11日上午8时30分开始停工，进行洗精馏塔和消缺工作。
ME721-A是2#苯酚丙酮装置中的氧化尾气催化系统的催化反应器，该催化反应器主要作用是在较高温度下，使用贵金属催化剂将有机物催化氧化为二氧化碳和水。此次装置的停工方案中，未涉及对ME721-A设备进行检维修。
2. 人孔开设情况
在2#苯酚丙酮装置停工前，化工二部苯酚丙酮装置装置长包胜桃、生产管理组副组长周国伟、苯酚装置操作师陆士廷、苯酚丙酮工艺副主任师潘丽芳等人经商量后决定，5月12日，要求催化剂供应商上海东化环境股份有限公司派员来现场，通过设备人孔，观察催化剂状态。
5月5日，设备助理师高明开具了《检维修项目单》（工单号200047837），内容包括ME721（ME721-A）DN600人孔盖拆装。设备管理组组长石威给予了批准。
5月12日上午，为配合完成对催化剂的检查工作，高明开具了工作票（编号0426938），带领高东公司相关人员实施了ME721-A设备的人孔拆除工作。作业过程中，未按《检维修项目单》的要求，搭设脚手架。
3. 氮气阀门情况
5月12日上午，陆士廷在主操室要求当天主操通过DCS系统关闭了氮气电磁阀门，但未到现场确认现场阀门关闭情况。
5月12日23时03分左右，因装置中尾气冷凝器出口温度上升，触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门自动打开。
4. 其他情况
5月12日10时30分左右，催化剂供应商上海东化环境股份有限公司派员到现场,对ME721-A设备中的催化剂进行了检查，在向包胜桃反馈检查情况时，提出设备底部留有白色的钠盐，建议要清除。包胜桃因参加单位组织的体检，在上午的交班会上，明确由陆士廷临时负责2#苯酚丙酮装置检维修工作；13时左右离开前，通过电话将清除钠盐的工作告诉了潘丽芳。潘丽芳于当日下午15时左右，在办公室内对高明布置了清除设备底部钠盐的事宜。
（二） 事故发生经过
5月13日上午8时30分左右，高明找到氧化外操罗向荣开具设备检修工作票（编号0403467），作业内容为“ME721（ME721-A）装人孔”。罗向荣及2#苯酚丙酮装置当班班长周赟在未到现场确认的情况下，在危害识别及安全措施栏打钩后签名并签发了工作票。
开完工作票后，周赟带领高东公司施工人员笪久平到三层平台施工现场进行交底，之后打电话叫高明到现场，并与其进行交接后离开。
8点45分左右，当周赟再次回到三层平台ME721-A设备附近时。听到高明呼叫，同时发现高明站立在ME721-A设备上，身体探入人孔。周赟从设备后面的钢直梯爬上去后发现高明已经倒入反应器内。
（三） 救援经过
事情发生后，周赟立即拨打“120”。附近的高桥分公司员工分别到五层平台、三层平台及控制室呼救。
高桥分公司员工佩戴空气呼吸器、系挂安全绳后，进入罐体，将高明、笪久平先后托至人孔。陆士廷、周赟等人在人孔接应。同时，徐敏等人关闭了ME721-A设备的氮气下游阀。
现场人员立即对高明、笪久平进行抢救。8点58分，高桥分公司聚氨酯保健站救护人员到达现场，对两人采取心肺复苏等措施。9时15分左右，120救护车将高明、笪久平送至上海市第七人民医院。10时30分左右，笪久平经急救恢复自主心跳，遂转入重症监护室。11时10分，高明经抢救无效死亡。5月17日10时40分，笪久平经抢救无效死亡。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一） 事故伤亡情况
死者，高明，男，29岁，上海籍，与高桥分公司签订劳动合同，工种为化工二部设备助理师
死者，笪久平，男，48岁，安徽籍，与高东公司签订劳动合同，工种为普工。
（二） 直接经济损失
事故造成直接经济损失约262万元。
四、 现场勘查情况和鉴定情况
（一） 现场勘查情况
1. 事故发生的位置在高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置三层平台氧化尾气催化反应器（设备编号ME721-A）。
2. 该催化反应器的尺寸（长×宽×高）mm：3350×1706×2507。进气管道直径为530mm，出气管道直径为630mm，壁厚均为4mm。该催化反应器共有2个人孔分布在两端，人孔直径为600mm。
3. 人孔平面离地高度约2300mm。其中一个人孔处于被打开状态，人孔塞被放置在设备顶部。另一个人孔处于关闭状态。
4. 催化反应器内底部留有白色钠盐，边上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。
5. 现场抢救人员进入罐体后，发现高明、笪久平两人着装完好，高明叠压在笪久平身上。
（二） 鉴定情况
1. 2015年5月18日，上海市第七人民医院出具《居民死亡医学证明书》（2015No.1067768），引起高明直接死亡的原因为氮气窒息。
2. 2015年5月17日，上海市第七人民医院出具《居民死亡医学证明书》（2015No.1067755），引起笪久平直接死亡的原因是呼吸循环衰竭，引起呼吸循环衰竭的情况是因氮气窒息导致的呼吸心跳骤停。
3. 2015年5月19日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心〔2015〕病鉴字第172号）鉴定意见为：高明符合吸入高浓度氮气及低氧环境下致窒息死亡。
4. 2015年6月2日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书（司鉴中心〔2015〕病鉴字第182号）鉴定意见：笪久平符合吸入高浓度氮气及低氧环境下致窒息死亡。
（三） 综合分析意见
结合医学死亡证明书、司法鉴定意见书以及现场调查情况综合分析，笪久平为进入反应器内部后窒息，高明在施救过程中窒息。
五、 事故发生原因和事故性质
（一） 直接原因
作业人员在未办理受限空间作业审批手续的情况下，进入氧化尾气催化反应器，导致事故发生。在场人员在未采取相应防护措施的情况下，盲目施救导致事故扩大。
（二） 间接原因
1. 规章制度执行不力
现场作业人员安全意识淡薄，心存侥幸，未办理受限空间作业审批手续；工作票签发过程中，生产操作人员未按规定对现场各项安全措施的情况进行确认；下达关闭氮气电磁阀门指令后，未到现场确认氮气阀门关闭情况；布置生产任务时，未同时布置安全注意事项；氮气阀门被触发打开后，未将此信息进行记录并传递到下一班次。
2. 停工方案制定及审核不完善
未将对ME721-A所进行的人孔拆卸和安装作业纳入方案一并考虑，导致现场相关技术人员与操作人员对于人孔作业情况不了解。
3. 风险辨识工作落实不到位
人孔拆除的目的达到后，管理人员未及时安排落实人孔安装工作，未意识到一旦触发了DCS系统中I-19联锁，氮气电磁阀门将自动打开，导致氮气进入催化反应器。
4. 安全生产责任督促落实不力
企业有关部门未有效落实安全生产责任制，督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。
（三） 其它原因
开具《检维修项目单》后，对现场施工作业情况疏于管理，未落实施工作业的过程管控；氮气联锁装置的设定存在安全隐患。
（四） 事故性质
经调查认定，中国石化股份有限公司上海高桥分公司化工二部“5•13”中毒和窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、 事故责任的认定以及处理建议
（一） 对事故责任者的认定及处理建议
1. 高明，高桥分公司化工二部设备助理师。对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。
2. 笪久平，高东公司施工作业人员。对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。
3. 罗向荣，高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置氧化外操。对事故发生负有责任。
4. 周赟，高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置当班班长。对事故发生负有责任。
5. 徐伟强，高桥分公司化工二部2#苯酚丙酮装置氧化内操，5月12日晚班内操。对事故发生负有责任。
6. 徐敏，高桥分公司化工二部生产管理组工艺助理师。对事故发生负有现场管理责任。
7. 潘丽芳，高桥分公司化工二部生产管理组工艺副主任师。对事故发生负有管理责任。
8. 陆士廷，高桥分公司化工二部苯酚装置操作师，2#装置本次检修现场临时负责人。对事故发生负有管理责任。
9. 包胜桃，高桥分公司化工二部苯酚装置装置长。对事故发生负有管理责任。
10. 石威，高桥分公司化工二部设备管理组组长。对事故发生负有管理责任。
11. 周国伟，高桥分公司化工二部生产管理组副组长。对事故发生负有管理责任。
12. 袁时兴，高桥分公司化工二部副部长。对事故发生负有领导责任。
13. 倪金剑，高桥分公司化工二部副部长。对事故发生负有领导责任。
14. 梁端胜，高桥分公司化工二部党总支书记。对事故发生负有领导责任。
15. 汪祖钧，高桥分公司化工二部部长。对事故发生负有领导责任。
16. 曹文磊，高桥分公司技术质量处处长。对事故发生负有领导责任。
17. 叶方军，高桥分公司设备动力处处长。对事故发生负有领导责任。
18. 王定国，高桥分公司生产调度处处长。对事故发生负有领导责任。
责成高桥分公司及其上级公司对上述人员及其他相关责任人员，按照企业有关规定分别给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。
（二） 事故责任单位的认定及处理建议
高桥分公司有关部门未有效落实安全生产责任制，督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门对高桥分公司予以行政处罚，并对企业负责人进行约见谈话。
七、 事故防范和整改措施
针对该起事故暴露出的问题，高桥分公司要举一反三，切实落实相关措施，杜绝类似事故再次发生：
一是要加强对员工的安全教育培训工作，督促各级管理人员和从业人员深刻汲取违规施工、盲目施救带来的事故教训；组织员工开展各类应急演练，熟练掌握应急情况下的处置程序和方法，做到科学施救。
二是要树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力，坚决杜绝作业前置审批、交接班制度等工作流于形式。
三是要强化对检维修施工过程的全过程管控，特别是要加强对受限空间作业的安全管理工作。要将受限空间作业审批作为安全管理的红线，严禁未经审批进入受限空间作业现象，确保各项制度得到执行。
四是要从本质安全角度，组织相关部门，全面梳理相关技术文件。对停工方案制定后新增的项目，必须纳入停工方案后方可实施；对本次事故所暴露出来的联锁装置设定存在安全隐患的问题，要组织专家进行专题论证并消除隐患。
此外，高东公司要在企业范围内通报事故情况，加强对作业人员的安全教育培训，并督促员工汲取事故教训，严格执行安全生产规章制度，强化自我防护意识，拒绝违章指挥和冒险作业。
中石化上海高桥分公司化工二部
“5.13”中毒和窒息死亡事故调查组
2015年6月11日