沪安监事故批〔2016〕3号
上海欣务工贸有限公司“11·6”机械伤害死亡事故调查组：
《上海欣务工贸有限公司“11·6”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2015〕12号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2016年1月11日
上海欣务工贸有限公司“11·6”机械伤害死亡事故调查报告
2015年11月6日15时40分左右，上海欣务工贸有限公司作业人员，在上海江南长兴重工有限责任公司组立平面车间进行作业过程中，发生一起机械伤害事故。事故造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、崇明县公安局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一） 事故相关单位基本情况
1. 上海欣务工贸有限公司（以下简称欣务公司）。法定代表人：秦蓉。住所：上海市杨浦区共青路130号164幢。经营范围：钢结构件，机械，电器设备，管系的制作等。
2. 上海江南长兴重工有限责任公司（以下简称长兴重工公司）。法定代表人：王琦。住所：浦东大道1号2203室。经营范围：钢结构、港口机械、机械电子设备、船舶、船用设备制造等。
（二） 合同签署情况
2014年12月26日，长兴重工公司（甲方）和欣务公司（己方）签订《船舶工程制造承揽合同》（2015年度船舶工程制造承揽）。工程履行期限自2015年1月1日至2015年12月31日。双方同时签订《工程承发包安全生产管理协议》。
二、事故发生经过和救援情况
2015年11月6日15时40分左右，欣务公司装配班组长吴磊站在526分段的西南侧，使用手持式遥控器操纵分段搬运用台车（以下简称台车），由西向东依次穿越526、536等分段底部。准备使用台车将放置在最前端的分段移动至靠近车间门口的升降台上。吴磊在一边操纵台车一边向班组成员刘井坤布置下一步作业内容时，意识到尚未确认台车移动路线上的情况，随即停止了台车移动，并前去确认台车前方的情况。此时发现台车已挤压到蹲立在526分段与536分段之间，台车轨道上进行焊接的王志祥。
吴磊随即与现场作业人员一起将王志祥救出，又让现场作业人员拨打厂内救护车。于此同时，焊接班班组长李敬北通过电话向欣务公司作业长王庆涛进行了汇报。
15时55分左右，120急救车赶到。王志祥随即被送至上海市第七人民医院抢救。18时左右，王志祥因抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者，王志祥，男，32岁，山东省梁山县人，与欣务公司签订劳动合同。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约61万元。
四、现场勘查情况和鉴定情况
（一） 事故发生地点位于长兴重工公司平直作业区流水线B线后道。现场有两根台车轨道，呈东西走向，间距约为8.6米，总长度约为200米左右。轨道东端，靠近作业区大门位置处有四台液压顶升装置，用于抬高已完工的分段。
（二） 事故发生地点离轨道东端约70米左右，位于北侧轨道上，其东侧放置H1315/536分段，西侧放置H1315/526分段，间距约1米。两分段均由25毫米左右的钢板制成，规格为10米x19米。钢板上方布置有纵横钢制结构，最高处离地约2.2米。
（三） 分段下方的轨道处为台车活动区域。台车共有两列，使用手持式遥控器操控。每列台车规格为25米（长）x0.5米（宽）x0.45米（高）。两列台车最大承重能力约220吨，台车行驶最小速度5米/分钟（负荷），最大速度为20米/分钟（无负荷）。
（四） 事发位置东侧，H1315/536分段边缘处留有一个吊环，该吊环的加强板尚未完全焊接结束。该位置可见北侧台车部分本体，台车其余部分被遮掩在H1315/526分段下方。现场散落有焊接面罩、防护口罩以及焊接手套等劳防用品。
（五） 根据上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（编号：2015No.1027754）表明,王志祥死亡的原因为：创伤，失血性休克。引发的原因为：胸腹部挤压伤。
五、事故发生原因和事故性质
（一） 直接原因
台车操作人员在移动台车时，未检查前方轨道上的情况，导致台车在移动过程中，挤压到蹲立在轨道上方进行焊接作业的人员。
（二） 间接原因
1. 欣务公司未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。台车操作人员在移动台车过程中，未按规定对轨道情况进行检查；焊接作业人员未按照日常教育的要求，避免蹲立在轨道上进行作业；焊接班组长履职不力，未及时叫停作业人员蹲立在轨道上方进行焊接。
2. 长兴重工公司对设备（台车及轨道）进行隐患排查工作存在漏洞。未能辨识出作业人员蹲（站）立在台车轨道上方进行焊接时，存在被台车挤压的事故隐患。
（三） 事故性质
经调查认定，上海欣务工贸有限公司“11·6”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 王志祥，欣务公司焊接班组作业人员。对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2. 吴磊，欣务公司装配班组组长，台车操作人员。对事故发生负有责任。
3. 李敬北，欣务公司焊接班组组长。对事故发生负有责任。
4. 王庆涛，欣务公司平直作业区B线下游作业长。对事故发生负有责任。
5. 俞翔，长兴重工公司组立部作业长。对事故发生负有责任。
责成欣务公司、长兴重工公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报上海市安全生产监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
欣务公司安全生产责任制落实不力，未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。
长兴重工公司对设备（台车）进行隐患排查工作存在漏洞，未能及时发现并消除蹲（站）立在台车轨道上方进行作业的事故隐患。对事故发生负有责任。
建议上海市安全生产监管部门对上海欣务工贸有限公司及上海江南长兴重工有限责任公司予以行政处罚。
建议上海市安全生产监督管理部门对上海江南长兴重工有限责任公司进行警示谈话。
七、事故防范和整改措施
（一） 加大规章执行力度
欣务公司各级管理人员要切实采取措施，督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正作业过程中各类违章、违规行为。长兴重工公司要加大对分包公司落实安全生产责任制以及安全管理有效性的监督，督促其切实、有效地履行安全生产管理职责。
（二） 采取本质安全措施
长兴重工公司和欣务公司要结合生产过程，进一步加大对现场设备设施的隐患排查力度。要从本质安全角度，对设备本体采取防范措施，对操作设备采取限制措施，从根本上消除安全隐患。
（三） 合理安排生产工作
长兴重工公司要会同各分包公司，进一步分析实际作业能力，在此基础上合理安排生产作业，严格防止分包公司超产能生产的现象。
上海欣务工贸有限公司
“11·6”机械伤害死亡事故调查组
2015年12月30日