中石化第四建设有限公司“3·20”物体打击事故调查组：
《关于中石化第四建设有限公司“3·20”物体打击事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2017〕2号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。
请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。
上海市安全生产监督管理局
2016年6月19日
中石化第四建设有限公司
“3·20”物体打击事故调查报告
2017年3月20日15时55分许，在中国石化上海石油化工股份有限公司厂区内，中石化第四建设有限公司作业人员在施工过程中，发生一起物体打击事故，导致1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全生产监管局会同市监察局、市公安局以及市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，中石化第四建设有限公司“3·20”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称“上海石化”）。公司类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、上市）；住所：上海市金山区金一路48号；法定代表人：王治卿；经营范围：原油加工、油品、化工产品等。
2.中石化第四建设有限公司（以下简称“四建公司”）。公司类型：有限责任公司（法人独资）；住所：天津市滨海新区（大港）世纪大道180号；法定代表人：王国华；经营范围：各类工程施工总承包、工程总承包等。
（二）合同签署情况
2017年3月6日，上海石化与四建公司签订《工程合同》。双方约定，由四建公司承包上海石化2#烯烃裂解炉低氮燃烧改造项目，合同工期从2017年3月15日至2017年9月28日。双方同时签署有《承包商作业安全、环境和健康（HSE）协议书》，并成立上海石化2#烯烃裂解炉低氮燃烧改造项目项目部（以下简称“裂解炉改造项目部”）
（三）其它情况
2017年3月15日，裂解炉改造项目部分别与浙江嘉吉石化工程有限公司上海项目部和上海石化金艺工业建设有限公司签订《劳务借（用）工协议》。共计向两家公司借用劳务人员120名，借工期限自2017年3月15日至2017年12月31日。
二、事故发生经过和救援情况
2017年3月20日，裂解炉改造项目部根据施工计划，安排安装1队和衬里专业队，对2#烯烃裂解炉BA2103炉进行施工作业。作业内容包括开炉门、拆除BA2103裂解炉底部燃烧器和炉内的底部火盆砖。
13时左右，裂解炉改造项目部现场施工经理伍先东、安全经理梁树斌以及安全员张国民等人在施工作业现场，对参加当天作业的安装1队（拆除燃烧器）和衬里专业队（拆除火盆砖）的作业人员进行安全、技术交底。
在完成安全、技术交底工作后，张国民和梁树斌先后离开作业现场；安装1队作业人员在班组长张永成的带领下，在底层开始拆除BA2103炉的炉底燃烧器气枪；衬里专业队班组长离开现场去办理受限空间作业票，其他班组成员在底层休息、等待；现场施工经理伍先东约14时左右离开作业现场。
14时20分左右，安装1队完成了BA2103炉炉底燃烧器气枪的拆卸工作。因拆除炉底燃烧器所需要的动火作业票未办理，安装一队班组长张永成自行决定带领8名作业人员来到四层平台（标高14.4米），自北向南开始拆除BA2103炉的侧壁燃烧器。
15时20分左右，衬里专业队作业人员石忠勤等5名人员，在办理完受限空间作业票后，从BA2103炉二层平台（标高3.35米）北侧炉门进入炉内，自北向南开始拆除炉底内部的火盆砖。
15时55分左右，当石忠勤在离北侧炉门2米左右位置时，炉内上部的一块侧壁烧嘴炉砖发生坠落，击中石忠勤头部，石忠勤当即倒地不起。
事故发生后，现场人员立即将石忠勤救出，同时向装置安全管理人员报告了事故情况。16时12分左右，120救护车到达现场，将伤者送往复旦大学附属金山医院救治。
医院抢救记录显示，石忠勤进入复旦大学附属金山医院后，分别于当天及3月23日，两次接受手术治疗。其妻赵香兰以患者代理人名义，于3月22日和3月25日两次签署《患者拒绝或放弃医学治疗告知书》。
2017年3月25日，赵香兰签署了《患者自动出院或转院告知书》后，将石忠勤转运至菏泽市第二人民医院。
2017年3月26日4时30分左右，石忠勤被送至菏泽市第二人民医院急诊科。经医师诊断，石忠勤已无生命迹象，被宣布死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
死者石忠勤，男，51岁，山东省东明县人，与浙江嘉吉石化工程有限公司签订劳动合同。事故发生时，被借工至裂解炉改造项目部衬里专业队。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约189.7万元人民币。
四、现场勘查情况
（一）事故发生地点位于上海石化烯烃部2#烯烃裂解炉（BA2103）内部。
（二）该裂解炉为钢架结构，高度约40米，共分八层，炉门位于二层平台（标高3.35米）北侧。
（三）裂解炉底部（炉外）位置安装有36台燃烧器；侧壁（炉外）安装有燃烧器48台，分布在三层平台东、西两侧。
（四）裂解炉西部外侧（四层平台，标高14.4米）位置，可见部分已拆除的燃烧器火嘴、燃烧器托架、燃烧器底板等部件。
（五）炉内西侧上部（标高约16米）位置有一处凹陷，尺寸为0.5米×0.5米×0.25米。该位置原安装有一块侧壁烧嘴炉砖，用于固定侧壁燃烧器火嘴。
（六）伤者倒地位置为裂解炉内部，炉底西北侧，头部朝东。周围散落有坠落的侧壁烧嘴炉砖、白色安全帽、已拆除的炉底火盆砖等杂物。
（七）坠落的侧壁烧嘴炉砖已裂为4块，重约100公斤，坠落高度约12.65米；安全帽顶部左侧有一处凹陷，帽带已断裂。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
现场作业人员在未了解现场作业环境的情况下，开始拆除裂解炉侧壁烧嘴。作业过程中，其炉内的侧壁烧嘴炉砖坠落，击中正在炉内拆除火盆砖的作业人员。
（二）间接原因
1.现场作业人员未严格执行当日作业计划，提前开展裂解炉侧壁烧嘴的拆除工作。
2.现场管理人员未严格遵守项目部《HSE管理规定》中关于拆除工程的管理职责。
3. 企业未能督促作业人员严格遵守公司管理规定及操作规程.
六、事故责任的认定及处理意见
（一）对事故责任者的责任认定及处理意见
1.张永成，项目部安装1队班组长。未严格执行当日作业计划，提前开展裂解炉侧壁烧嘴的拆除工作。对事故发生负有直接责任。
2.梁树斌，项目部安全经理。在燃烧器拆除作业现场，未严格遵守项目部《HSE管理规定》中关于拆除工程的管理职责，落实“方案实施过程的监督管理”工作。对事故发生负有管理责任。
3.伍先东，项目部施工经理。在燃烧器拆除作业现场，未严格遵守项目部《HSE管理规定》中关于拆除工程的管理职责，落实“策划方案的实施过程管理”工作。对事故发生负有管理责任。
4.赵晓峰，项目部经理。未能确保作业现场相关管理规定和作业规程的落实。对事故发生负有领导责任。
责成四建公司依照企业有关规定，对上述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报市安全监管部门。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
四建公司未能督促作业人员严格遵守公司管理规定及操作规程，对事故发生负有责任。
建议上海市安全生产监督管理部门对四建公司给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）进一步强化对各类人员的安全教育工作
劳务用工单位要将被派遣劳动者纳入本单位作业人员的统一管理，督促作业人员严格遵守施工方案和作业规程。
业主单位要督促各施工单位全面加强对现场各级人员的安全教育工作，提高现场管理人员的安全意识。
（二）进一步开展隐患排查工作
施工作业单位要全面审视现有的作业方案，有针对性地开展工作危害分析，采取多种方式将可能存在的生产安全事故隐患告知现场作业人员并落实好安全防护措施。
（三）进一步加强施工作业现场管控
各单位要进一步加强对施工作业现场的管控力度，严格按照作业预报协调当日作业安排，杜绝作业人员擅自改变作业内容的情况。现场安全监护（管理）人员在作业前要严格落实对作业票、作业人员持证情况的检查工作，对较大风险作业要认真实施旁站监管，切实履行好作业现场安全监护（管理）工作。
中石化第四建设有限公司
“3·20”物体打击事故调查组