市安全监管局：
沪安监〔2018〕6号文收悉。经研究，市政府同意《浦东新区家得乐超市“11·11”坍塌较大事故调查报告》，包括事故性质的认定、对相关责任人的处理意见、事故防范和整改措施。请督促有关单位深刻吸取教训，严格执行对事故责任单位和责任人的处理意见，落实有关措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，排查隐患，切实做好防范工作，有效防止类似事故发生。
特此批复。
上海市人民政府
2018年1月31日
浦东新区家得乐超市“11·11”坍塌较大事故调查报告
2017年11月11日7时许，浦东新区祝桥镇江镇社区川南奉公路与晚霞路交界处附近，一家名为“家得乐”小型超市2楼，发生1起局部坍塌事故。事故导致3人死亡、5人重伤、1人轻伤。
事故发生后，市委书记李强、市长应勇等市领导立即作出批示，要求全力救治伤员，千方百计减轻损失；抓紧调查事故原因，依法追责；举一反三，排查隐患，切实做好防范工作，杜绝再次发生此类事故。市委常委、浦东新区区委书记翁祖亮，市政府副秘书长金兴明，市政府副秘书长、浦东新区区长杭迎伟以及市公安局、市商务委、市安全监管局等相关部门负责人及时赶赴现场，指导现场处置和抢险救援工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会以及浦东新区人民政府，邀请市检察院组成事故调查组,同时委托有关专业检验检测机构进行技术鉴定。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证，并进行综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，总结了事故教训，提出了对有关责任者的处理建议和加强、改进工作的措施建议。
调查认定，浦东新区家得乐超市“11·11”坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.上海市浦东新区祝桥镇联华超市祝桥镇店。经营者：陈连安；注册地址：川南奉公路1915弄75号1号；成立日期：1998年10月26日；类型：个体工商户；行业：零售业；经营范围：烟草专卖、预包装食品、五金、电器等物品的零售。2017年，联华超市祝桥镇店退出联华超市连锁加盟，改名为家得乐超市（以下简称家得乐超市），工商营业执照名称未改。
2.上海东宏房地产开发有限公司（以下简称东宏公司）。法定代表人：周龙宝；注册地址：上海市浦东新区华洲路2858号13幢101号；成立日期：1995年1月27日；类型：有限责任公司（国内合资）；经营范围：房地产开发经营、物业管理等。
3.上海市浦东新区祝桥镇集体资产管理有限公司（以下简称祝桥镇资产管理公司）。法定代表人：顾书明；注册地址：浦东新区祝桥镇川南奉公路5058号，成立日期：2000年3月6日；类型：一人有限责任公司（法人独资）；经营范围：镇级集体资产管理、投资等。
（二）事故发生地建筑物情况
坍塌的家得乐超市位于晚霞路北侧、川南奉公路以东、江镇菜场（农贸市场）西侧，分南、北2部分。南部建筑物为单层轻型钢结构，占地面积约310m2（20m×15.5m），属于家得乐超市货架经营区域；北部建筑物为2层砖混结构（上世纪八十年代遗留建筑，以下简称北部砖混结构），占地面积约150m2（17.5m×8.8m），底层为家得乐超市蔬菜、肉类经营区域，2楼堆放有酒类、奶制品、家用电器等货物，另有若干间员工休息室。
发生坍塌的部位为北部砖混结构建筑物的中部，坍塌面积约100m2（11.5m×8.8m），事故发生后因抢险救援和防止次生灾害事故需要，该北部砖混结构建筑物被全部拆除。
（三）其他情况
1997年2月，原浦东新区相关部门批准同意江镇人民政府实施菜场迁建项目，征用包括目前家得乐超市在内的约2500m2土地用作江镇菜场建设用地。其中：家得乐超市所在地块同步规划为新建江镇菜场附属停车场的建设用地。该地块上原有1幢单层砖混结构的建筑物，始建于1980年，属上海川沙江镇卫五综合厂。1992年该建筑物申请办理《集体土地建设用地使用证》（川集建[92]字第06426号）。1997年4月，上海市浦东新区管理委员会在《关于同意江镇菜场迁建征用土地的批复》（沪浦土征97（A）022号）中明确将该土地使用证予以注销。
江镇菜场迁建项目完成后，其菜场及规划的停车场等产权属政府集体资产，由原江镇人民政府所属的东宏公司于1997年租赁给自然人陈连安用于超市经营。后经多次调整，现由祝桥镇下属祝桥镇资产管理公司负责管理。
2007年，东宏公司改制为民营企业后，以甲方的名义签订《商业用房租赁合同》，将北部砖混结构与南部新建的单层轻型钢结构建筑物一起出租给陈连安用做超市经营，并一直收取租金，直至事故发生日。
二、事故发生经过和救援情况
2017年11月11日早晨，受家得乐超市蔬菜促销等因素的影响，10多位顾客早早等候在超市门口，大约6时左右，随着配送蔬菜商贩的到来进入超市，直接进入蔬菜区域选购。
6时53分，蔬菜售卖区域上方的楼板突然坍塌。坍塌的楼板、支撑梁以及2楼的堆物压住了部分正在下方选购蔬菜的顾客和员工。
市应急联动中心（消防指挥席）接警后，迅速调集川沙、川展、搜救犬、金桥等4个消防中队及总队、浦东支队全勤指挥部共13辆消防车、116名官兵、5只搜救犬赶赴现场救援。
7时01分，辖区主管川沙消防中队到达现场，展开抢险救援工作。
11时30分左右，由于部分被困人员被楼板、横梁双重埋压及货架阻隔，经建筑结构专家现场勘查，部分建筑构件处于不稳定状态，现场应急指挥部重新制定救援方案，决定利用工程机械，协助破拆房屋，加快救援速度。
16时54分，最后1名被困男性被救出。为确保搜救不留死角，现场救援力量继续采取“挖掘机清理一片、人员确认一片、生命探测仪侦检一片”的方式，对事故现场实施清理。
截至当日20时，现场搜救工作结束。共救出9人，其中：2人当场死亡，1人经医院抢救无效死亡，6名伤者被送入浦东新区人民医院救治。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
1.死亡人员情况
（1）杨伯清，男，74岁，本市户籍，顾客。
（2）朱发均，男，46岁，江苏省宿迁市人，顾客。
（3）游德照，男，43岁，河南省光山县人，蔬菜摊位员工。
2.受伤人员情况
（1）李士芬，女，48岁，安徽省颍上县人，蔬菜摊位员工。其伤势情况为：椎体骨折、左胫骨骨折、棘突骨折、双侧多发肋骨骨折等，目前尚在医院治疗。
（2）张金兴，男，62岁，本市户籍，顾客，其伤势情况为：胸椎骨折，现已出院回家休养。
（3）胡炎龙，男，64岁，本市户籍，顾客。伤势情况为：腰椎骨折、胸椎骨折。现已出院回家休养。
（4）唐水金，女，73岁，本市户籍，顾客。软组织损伤（全身多处），胸椎压缩性骨折。现已出院回家休养。
（5）张香荣，女，43岁，河南省邓州市人，顾客。其伤势情况为：桡骨下端骨折(左桡骨茎突骨折)、多发软组织损伤。现已出院回家休养。
（6）王体兵，男，45岁，安徽省定远县人，顾客。其伤势情况为：上臂挤压伤、上臂神经损伤。现已出院回家休养。
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），李士芬、张金兴、胡炎龙、唐水金、张香荣5人的伤情均符合重伤标准。
（二）事故造成的直接经济损失。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至2017年12月19日，事故造成的直接经济损失约人民币500万元。
四、检测评估意见
为进一步了解房屋状况，为事故原因分析提供客观依据，事故调查组委托上海市建筑科学研究院房屋质量检测站对倒塌的房屋进行检测评估。
上海市建筑科学研究院房屋质量检测站经过现场踏勘、翻阅资料、听取介绍、查看视频等工作，于2017年11月22日出具《浦东新区家得乐超市“11·11”坍塌较大事故检测评估报告》，认为：倒塌的房屋是一幢自身结构很差的砖混结构房屋，两根独立砖柱的抗压承载力严重不足，为危险构件，倒塌前房屋构成局部危房。分析结果表明，两根砖柱长期处于濒临破坏的承载能力极限状态附近，在局部使用载荷变化的诱发作用下，两砖柱发生破坏，从而引起房屋局部倒塌。
五、事故原因
（一）直接原因
倒塌的房屋是一幢自身结构很差的砖混结构房屋，两根独立砖柱的抗压承载力严重不足，为危险构件，倒塌前房屋构成局部危房。两根砖柱长期处于濒临破坏的承载能力极限状态附近，在局部使用载荷变化的诱发作用下，两砖柱发生破坏，从而引起房屋局部倒塌，导致人员伤亡。
（二）间接原因
1.东宏公司
在企业改制前，作为镇政府资产管理的单位，未及时掌握北部砖混结构建筑物的基本情况，未办理相关手续，对建筑物的安全性能失管、失察；单位改制后，作为镇资产管理部门委托的第三方和家得乐超市房产承租协议的出租方，未能建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患，并持续与家得乐超市房产承租方签订租赁协议，埋下了事故隐患。
企业法定代表人安全意识淡薄，未落实安全生产主体责任，在检查本单位的安全生产工作中，未及时发现超市所使用的建筑物相关手续不全，对北部砖混结构建筑存在的严重事故隐患失管、失察。
2.祝桥镇资产管理部门
祝桥镇资产管理部门安全管理不到位。未能正确履行安全生产责任，对镇属集体资产底数不清，对所属房产存在的安全隐患不清，未能在“五违四必”区域环境综合整治中，对暂时保留的老旧房产安全状况实施必要的安全评估，任由第三方继续对外出租；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，督促东宏公司及时消除事故隐患。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.周龙宝，东宏公司法定代表人。安全意识淡薄，未落实安全生产主体责任，在检查本单位的安全生产工作中，未及时发现超市所使用的建筑物相关手续不全，对北部砖混结构建筑存在的严重事故隐患失管、失察。对事故发生负有管理责任。
建议浦东新区安全监管局依法对周龙宝给予行政处罚。
2.顾书明，祝桥镇资产管理公司法定代表人，总经理。作为企业安全生产第一责任人，未能正确履行安全生产责任，对镇属集体资产底数不清；对集体土地上的房屋资产存在的安全隐患排查不及时；在“五违四必”专项整治中，未对暂时保留的事故所涉老旧房产安全状况实施必要的安全评估；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，督促东宏公司及时消除事故隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
责成祝桥镇资产管理公司按规定对公司内部相关责任人员给予处理。
3.包建雄，祝桥镇人民政府调研员，分管镇属集体资产管理工作。对分管单位集体资产底数不清，落实“五违四必”专项整治工作不到位，消除事故隐患不及时的问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。
4.吴伟中,祝桥镇副镇长，分管安全生产、消防、经济等工作。在辖区内贯彻落实安全生产责任制不到位，对镇相关单位未认真开展安全生产检查工作、消除事故隐患不及时的问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.东宏公司
在企业改制前，作为镇政府资产管理的单位，未及时掌握北部砖混结构建筑物的基本情况，未办理相关手续，对建筑物的安全性能失管、失察。单位改制后，作为资产管理委托的第三方和资产出租方，未能建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患，并持续与家得乐超市房产承租方签订租赁协议。对事故发生负有责任。建议浦东新区安全监管局依法对东宏公司给予行政处罚。
2.祝桥镇资产管理公司
作为祝桥镇资产管理部门安全管理不到位。未能正确履行安全生产责任，对所属房产存在的安全隐患不清，未能在“五违四必”区域环境综合整治中，对暂时保留的老旧房产安全状况实施必要的安全评估，任由第三方继续对外出租；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，督促东宏公司及时消除事故隐患。
建议祝桥镇资产管理公司向祝桥镇人民政府作出深刻检查。
3.祝桥镇人民政府
对镇属资产管理部门在集体资产管理工作中存在漏洞情况失察；对镇属资产管理部门未能认真督促、检查本单位安全工作，及时消除事故隐患情况失察。建议祝桥镇政府向浦东新区政府作出深刻检查。
上述对相关人员及相关单位的处理结果报浦东新区安全监管部门及市安全监管部门。
七、事故防范和整改措施
（一）相关生产经营单位要深刻吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任。要充分认识事故暴露出来问题，从本质安全角度，认真排查对租赁户的日常管理工作中存在的漏洞；要加强对租赁户日常安全管理工作的统一协调和管理，及时消除各类事故隐患，避免类似事故再次发生。
（二）祝桥镇人民政府要切实加强安全生产属地管理。要督促各部门认真吸取事故教训，对前期已经开展的“无证建筑物普查”“五违四必”等工作进行“回头看”；要进一步梳理相关规章制度和“三定”方案，明确各管理部门在安全生产管理方面的工作边界与职责。对于历史遗留问题或者短时间内确实无法消除的违规违章建筑，要明确临时管控措施和管理部门，确保安全管理工作有序有效开展，确保安全生产形势稳定受控。
（三）浦东新区人民政府要进一步加强对安全生产工作的领导。要督促各街镇切实履行安全生产属地管理职责，确保在各自管理区域范围内实现底数清、情况明、措施实。要督促各部门、各单位按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，落实安全生产监管责任。要吸取事故教训，认真贯彻落实工贸行业遏制重特大事故有关文件要求，将隐患排查、事故防范工作摆在重中之重的突出位置，有针对性地制定方案，严格落实工作措施，确保辖区安全生产形势持续稳定。
浦东新区家得乐超市“11·11”坍塌较大事故调查组
2018年1月4日